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2025年6月3日，位于北京經濟技術開發區河西區泰河路6號的康龍化成（北京）新藥技術股份有限公司發生一起亡人事件，造成2人死亡。
近日，北京經濟技術開發區發布《經開區“6·3”亡人事故調查報告》，披露了知名CRO企業康龍化成3個月前發生的該起安全事故調查結果。經查，這起事故共造成兩名放大實驗室生產操作員郭某、井某學缺氧窒息死亡。
根據國家有關法律法規的規定，經事故調查組認定，本次事故是一起因違章作業引發的一般生產安全事故。兩名員工在本次事故中負直接責任，公司及相關責任人對事故發生負有管理責任。
事故發生經過
經調查，本次事故實驗項目DT-818為一類創新藥，主要用于治療強直性肌營養不良，目前處于IND審批階段。該產品對氧氣敏感，終產品步驟操作需要控制氧含量，所用溶劑及試劑需要除氧。該項目一共22個步驟，其中最后5步反應需要在北京放大實驗室生產。
6月3日7點50分左右，白班生產操作員劉某偉發現兩人躺在柔性隔離器內，將兩人頭部挪出柔性隔離器，后用走廊電話呼救。二樓人員趕往現場進行施救，撥打120電話。后兩人經搶救無效死亡。
事故原因分析
經中國安全生產科學研究院技術鑒定分析：
事故直接原因為柔性隔離器內通入氮氣，導致氧氣濃度急劇下降至窒息閾值（<19.5%），作業人員未采取防護措施進入，因缺氧窒息死亡。
郭某、井某學作為放大實驗室生產操作員，安全意識淡薄，未按照康龍化成公司制定的《柔性隔離器使用和清潔》第5.3條操作使用中要求執行，在進行抽濾前的準備工作時，未通過柔性隔離器的手套操作，進入柔性隔離器內部進行操作，導致事故發生。
事故間接原因為康龍化成公司對郭某、井某學的安全生產責任制、安全生產規章制度和操作規程督促落實不到位；安全風險分級管控和隱患排查治理雙重預防工作機制落實不到位；安全生產工作督促、檢查不到位，未及時消除生產安全事故隱患；對郭某、井某學進行的安全生產教育培訓工作不到位，造成郭某、井某學不具備必要的安全生產知識，不熟悉安全生產規章制度，未按照康龍化成公司制定的《柔性隔離器使用和清潔》第 5.3 條操作使用中要求執行，在進行抽濾前的準備工作時，未通過柔性隔離器的手套操作，進入柔性隔離器內部進行操作，導致事故發生。
柔性隔離器圖片 圖源：《經開區“6·3”亡人事故調查報告》
事故發生經過 多位管理人員被罰
根據《中華人民共和國安全生產法》《生產安全事故報告和調查處理條例》等有關法律、法規的規定，調查組依據事故調查核實的情況及事故原因分析，認定下列人員和單位應承擔相應的責任。
事故相關責任人員
此次共有10名公司及相關責任人對事故發生負有管理責任。其中，作為公司主要負責人，康龍化成總裁兼首席運營官樓某強因未認真履行安全監管職責，對安全管理部門、實驗室生產部門落實安全生產責任監督管理不到位等，涉嫌違反《中華人民共和國安全生產法》相關規定，建議對其處上一年年收入40%的罰款。
康龍化成中國區生產副總裁張某良、分管安全生產副總裁王某輝、放大實驗室生產總監陳某哲等多名人員，由于未認真履行安全監管職責，對安全管理部門及人員落實安全生產責任監督管理不到位等，根據相關規定，建議對以上人員處上一年年收入20%-50%的罰款。
事故相關責任單位
康龍化成公司安全生產主體責任落實不到位；員工教育培訓不到位；安全生產管理制度落實不到位；生產安全事故隱患排查治理制度落實不到位；安全風險分級管控和隱患排查治理雙重預防工作機制落實不到位；作業現場安全生產管理不到位，導致事故發生。依據《中華人民共和國安全生產法》第一百一十四條第（一）項有關規定，建議對康龍化成公司處30萬元以上100萬元以下罰款
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